貴州省2020年成人高校招生考試考生

健康申明卡及安全考試承諾書

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　　姓名：性別：

　　考生號(hào)(準(zhǔn)考證號(hào))：

　　身份證號(hào)：有效手機(jī)聯(lián)系方式：

　　本人考前14日內(nèi)住址(請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，住址請(qǐng)具體到街道/社區(qū)及門牌號(hào)或賓館地址)：

 

　　1.本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是□否

　　2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。□是□否

　　3.本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測(cè)。□是□否

　　4.本人考前14日內(nèi)，是否有高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史。□是□否

　　5.本人疫情期間是否從境外(含港澳臺(tái))入黔。□是□否

　　6.本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史。□是□否

　　7.本人考前14日內(nèi)是否與來自境外(含港澳臺(tái))人員有接觸史。        □是□否

　　8. 考前14日內(nèi)，本人的工作(實(shí)習(xí))崗位是否屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、公共場(chǎng)所服務(wù)人員、口岸檢疫排查人員、公共交通駕駛員、鐵路航空乘務(wù)人員。   □是□否

　　9.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。□是□否

提示：以上項(xiàng)目中如有“是”的，考試報(bào)到時(shí)，必須攜帶考前7天內(nèi)新型冠狀病毒檢測(cè)陰性的報(bào)告。

　　本人承諾：我已如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國(guó)刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。

　　本人簽名：                               填寫日期：
 

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